PMB - Universitas Al-Azhar Medan

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Data Login

Email *)

Password *)

Ulangi Password *)

Data Lainnya

Program Studi Pilihan *)

Status Masuk *)

Mahasiswa Baru

Mahasiswa Pindahan

Masuk Sebagai *)

Mahasiswa Reguler

Mahasiswa KIP (Kartu Indonesia Pintar)

Data Pribadi

Nama Lengkap *) Nama Sesuai Ijazah

Tempat Lahir *)

Jenis Kelamin *)

Laki - Laki

Perempuan

Tgl Lahir *)

Agama *)

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *)

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) *)

NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) NPWP di isi jika ada, jika tidak ada dikosongkan

Kewarganegaraan *)

Jalan *)

Dusun

Desa/Kelurahan *)

Kode Pos

Kecamatan *)

Jenis Tinggal *)

Alat Transportasi

No Telp Rumah *) Jika tidak ada telfon rumah, isi dengan nomor Handhpone Kerabat/Orang Tua

No HP/WA *) No HP/WA yang aktif

Penerima Kartu Perlindungan Sosial (KPS)

Tidak

Ya,

Nomor KPS

AYAH

NIK

Nama *)

Tanggal Lahir *)

Pendidikan

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Ibu

NIK

Nama *)

Tanggal Lahir *)

Pendidikan

Pekerjaan ibu

Penghasilan ibu

Foto *)

File KTP*)

File ijazah*)

File KTP Orang Tua*)

File Kartu Keluarga*)

*maksimum 2MB , Jenis File Hanya PNG, JPEG dan GIF yang diizinkan

Setelah Simpan Formulir ini, silahkan transfer sesuai informasi yang akan ditampilkan nantinya
Selanjutnya, Kirim bukti pembayaran ke Nomor WhatApps : 0813 6166 4772 (Ibu Aisyah)

Note :
*) Wajib diisi

Pendaftaran

Gelombang I :

03 Januari 2024 s/d 30 April 2024

Gelombang II :

01 Mei 2024 s/d 31 Juli 2024

Gelombang III :

01 Agustus 2024 s/d 05 Oktober 2024

PKKMB :

19 Januari 2024 - 19 Januari 2024

Kuliah Perdana :

01 September 2024

Pendaftaran

PENDAFTARAN TAHUN 2024/2025

JADWAL

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Pendaftaran

KERJASAMA UNIVERSITAS AL-AZHAR DENGAN INSTITUSI LUAR